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산재 신청절차

최초요양 신청

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최초요양 신청

최초요양신청서 제출(재해가 발생했을 때)

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  • 업무 중에 다치거나 업무로 인해 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 산재보험 처리를 위해서 가장 먼저 요양신청서를 제출하여 업무상 재해로 승인을 받아야 합니다.

  • 요양신청서 작성 및 제출

    재해자가 재해발생 경위 및 인적사항을 기재하고 사업주가 재해경위 등에 대하여 확인하여 날인을 하고, 주치의사로부터 요양신청서 초진소견서를 받은 후 사업장 관할 근로복지공단 지사에 제출을 합니다.

    근로복지공단의 재해조사

    요양신청서가 접수되면 근로복지공단은 재해경위, 재해일자, 산재보험 적용여부 등에 대하여 서면,유선 또는 현장조사 등의 방법으로 재해조사를 합니다.

    요양 승인 여부 결정

    근로복지공단은 재해조사를 한 후 업무상 사유에 의한 재해임이 명확한 경우 요양승인 결정을 하며, 업무상 사유에 의한 재해가 아니거나 불분명한 경우
    요양불승인 결정을 합니다.

요양비 청구(본인부담치료비, 간병료, 이송료를 청구할 때)

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  • 요양이 승인되면 치료비는 치료받고 있는 병원에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다. 산재로 승인되기 전에 본인이 먼저 치료비를 부담하였거나 산재보험 비지정병원에서 요양한 경우에는 요양승인 결정을 받은 후에 재해자가 근로복지공단에 요양비를 청구하여 받으실 수 있으며, 요양비청구서를 작성하여 병원에서 진료비 세부내역서를 발급받아 진료비납부영수증과 함께 관할 근로복지공단에 제출해야 합니다.

전원요양 신청(의료기관을 옮길 때)

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  • 업무상 질병 또는 재해로 요양치료 중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다. 연고지 또는 수술 등으로 의료기관을 옮기고자 할 때에는 사전에 공단에 신청하여 전원 승인을 받은 후 전원을 하여야 하며 전원을 할 수 있는 경우는 다음과 같으며, 일반적으로 전원은 산재근로자의 신청에 대하여 공단이 전원 사유 등을 확인하여 승인여부를 결정하고 있으므로 응급 수술 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전 승인을 받아야 하며, 신청을 하더라도 전원사유에 해당하지 않는 경우에는 불승인 될 수 있습니다.
  • 1) 요양을 받고 있는 의료기관이 생활근거지가 아니어서 가족들의 간호 또는 통원 치료에 지장이 있다고 인정되는 경우
  • 2) 근로자의 상병상태로 보아 관할지역내에 요양을 담당할 적정한 요양담당 의료기관이 없어 적정요양에 필요한 의료기관으로 변경하는 경우

진료계획서 제출(치료기간을 연장하고자 할 때)

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  • 치료기관을 연장하고자 할 때에는 요양 중인 병원에서 상병상태, 요양연장기간 등을 기재한 진료계획서를 제출하도록 하고, 공단은 진료 계획의 적정 여부를 심사하여 치료기간 연장 등의 처분을 합니다.

추가상병 신청(병명이 누락 또는 합병증이 발생할 때)

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  • 요양 중 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 누락되었거나 추가로 합병증이 발생하여 요양이 필요한 경우 요양 중인 의료기관 관할 근로복지공단에 추가상병신청을 할 수 있습니다.
  • 1) 뇌혈관질환 등의 경우 정신과적 합병증이 발병하는 경우가 있는데 이 경우 치료비 뿐만 아니라 추후 장해급여 판단에 있어 지속적인 치료와 검사 결과가 중요한 자료로 활용되므로 미리 합병증에 대해 추가상병 신청을 통하여 적극적인 치료를 받으셔야 합니다.

재요양신청(치료종결 후 악화 또는 재발되었을 때)

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  • 요양승인을 받고 치료를 받았던 자가 치료종결 후 요양대상이 되었던 부상 또는 질병이 재발하거나 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 마지막으로 치료받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는 공단에 다시 재요양을 신청을 하여 치료를 받을 수 있습니다.
  • 산재보험은 1차 치료종결 후 후유증이 경미한 경우라도 추후 재발 또는 악화되는 경우 그 회사에서 퇴사하였더라도 또는 시간이 많이 지난 경우라도 다시 산재보험으로 치료를 받을 수 있기 때문에 처음에 산재로 인정받아 두는 것이 좋습니다.
  • 재요양 신청이 가능한 경우 (재요양 요건)
  • 1) 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것
  • 2) 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태나 증상이 치유당시보다 악화된 경우로서 그 악화가 연령의 증가나 그 밖의 업무 이외의 사유에 따른 경우가 아닐 것
  • 3) 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태의 호전을 위하여 수술(내고정물의 제거술 또는 의지장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정 될 것
  • 4) 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

간병료 청구

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  • 간병료는 산재로 승인받는 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 요양 중인 병원을 관할하는 공단에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있으며, 지급금액은 간병인(간호사, 간호조무사, 전문간병인, 가족간병)에 따라 지급금액에 차이가 있습니다.